Ορισμένοι γιατροί λένε ότι όσο λογικές κι αν φαίνονται οι οδηγίες, η σωρευτική τους επιβάρυνση προκαλεί «διαρκή απογοήτευση» στην ιατρική πρακτική.
Η πρόθεση είναι αξιοθαύμαστη: Δώστε στους γιατρούς κατευθυντήριες γραμμές, ώστε να είναι βέβαιοι ότι θα καλύψουν όσα πρέπει να συζητηθούν με τους ασθενείς και θα βοηθήσουν στην επιλογή επιλογών. Ας μιλήσουμε για τη διατροφή σας και τυχόν προβλήματα που μπορεί να έχετε στον ύπνο. Ασκείτε αρκετά; Αν όχι, εδώ είναι μερικές συμβουλές. Πρέπει να υποβληθείτε σε προσυμπτωματικό έλεγχο για τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Προτιμάτε κολονοσκόπηση ή εξέταση κοπράνων; Εδώ είναι τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα του καθενός.
Υπάρχει όμως ένα πρόβλημα. Απλώς δεν υπάρχουν αρκετές ώρες σε μια εργάσιμη ημέρα για να συζητήσουμε και να εφαρμόσουμε όλες τις κατευθυντήριες γραμμές.
Ας υποθέσουμε ότι ένας Αμερικανός γιατρός ήθελε ένα χρυσό αστέρι όταν έβλεπε ασθενείς και ακολούθησε όλες τις οδηγίες για προληπτική, χρόνιες και οξείες ασθένειες φροντίδας που εκδόθηκαν από γνωστές ιατρικές ομάδες. Αυτό θα μπορούσε να απαιτήσει σχεδόν 27 ώρες την ημέρα, έγραψε μια ομάδα γιατρών σε μια μελέτη πέρυσι για το Journal of General Internal Medicine.
Κανείς δεν μπορούσε να το κάνει αυτό, οπότε φανταστείτε ότι ένας γιατρός απέρριψε τη χρόνια και οξεία φροντίδα, καθώς και τη διοικητική εργασία, και απλώς ακολούθησε τη λίστα ελέγχου προληπτικής φροντίδας που συνέστησε η U.S. Preventive Services Task Force, μια ανεξάρτητη ομάδα ειδικών στον τομέα της υγείας. Αυτό θα ήταν 8,6 από τις ώρες του γιατρού κάθε μέρα, σύμφωνα με μια μελέτη στο American Journal of Public Health.
Όπως γνωρίζει όποιος έχει περάσει από μια 15λεπτη ετήσια επίσκεψη ευεξίας, οι γιατροί δεν μπορούν να είναι τόσο απαιτητικοί. Το γεγονός ότι οι κατευθυντήριες γραμμές είναι τόσο εμπεριστατωμένες αλλά τόσο συχνά λανθασμένες προκαλεί ερωτήματα σχετικά με τη χρησιμότητά τους. Ταυτόχρονα, η αμοιβή των γιατρών εξαρτάται συχνά από τον έλεγχο των πλαισίων οδηγιών.
«Είναι αυτό ένα θέμα; Απολύτως», είπε ο Δρ Michael Pinene, πρώην μέλος της Ομάδας Προληπτικών Υπηρεσιών και πρόεδρος του τμήματος εσωτερικής ιατρικής στο Πανεπιστήμιο του Τέξας στην Ιατρική Σχολή Dell του Austin. «Αρκεί να πούμε ότι αυτό που έχει δοθεί κίνητρο δεν είναι πάντα αυτό που προσφέρει τη μεγαλύτερη υγεία ή όφελος», είπε ο Δρ Πινιόνε.
Οι κατευθυντήριες γραμμές έχουν γίνει «μια συνεχής απογοήτευση», είπε η Δρ Minna Johansson, γενική ιατρός στην Uddevalla της Σουηδίας, η οποία διευθύνει επίσης το Παγκόσμιο Κέντρο Βιώσιμης Υγείας στο Πανεπιστήμιο του Γκέτεμποργκ. Εργάστηκε με γιατρούς σε άλλες χώρες σε μια ανάλυση του θέματος που δημοσιεύτηκε τον περασμένο μήνα στο BMJ. «Πολλές κατευθυντήριες γραμμές μπορεί να φαίνονται λογικές όταν εξετάζονται μεμονωμένα», είπε ο Δρ Johansson. «Αλλά η σωρευτική επιβάρυνση όλων των κατευθυντήριων συστάσεων σε συνδυασμό είναι παράλογη».
Ο Δρ Johansson εμπνεύστηκε να μελετήσει το ζήτημα της εργασίας σε μια μικρή πόλη στη δυτική ακτή της Σουηδίας.
«Έχω μια ετήσια επίσκεψη με τους ασθενείς μου», είπε. Το να ξοδεύετε αυτόν τον πολύτιμο χρόνο συζητώντας μια συνταγή τρόπου ζωής που, όσο καλοπροαίρετη κι αν είναι, είναι απίθανο να αλλάξει τις συνήθειες ενός ασθενούς, έχει αμφίβολη αξία, είπε. Και, πρόσθεσε, «παραγκωνίζει πιο σημαντικές συζητήσεις».
Και, πρόσθεσε, πολλές οδηγίες, όπως αυτές για εκτενείς συζητήσεις σχετικά με τη βελτίωση των συνηθειών άσκησης ή της διατροφής, δεν έχει αποδειχθεί ότι έχουν σημαντικά οφέλη για την υγεία. Ο Δρ. Johansson εργάστηκε με τον Δρ. Gordon Guyot του Πανεπιστημίου McMaster στο Hamilton του Οντάριο και τον Δρ Victor Montoro της Mayo Clinic στο Rochester, Minn. Υποστηρίζουν ότι αυτό το πρόβλημα επηρεάζει τα ιατρικά συστήματα σε όλη τη Βόρεια Αμερική και τη Δυτική Ευρώπη.
Στη Νορβηγία, για παράδειγμα, οι κατευθυντήριες γραμμές για την αξιολόγηση και τη θεραπεία της υψηλής αρτηριακής πίεσης ισχύουν για σχεδόν τα τρία τέταρτα των ενηλίκων με πιέσεις πάνω από το στόχο των 120/80. Εάν τηρούνταν αυστηρά οι κατευθυντήριες γραμμές, οι ασθενείς θα χρειάζονταν τόσες πολλές τακτικές επισκέψεις παρακολούθησης που η φιλοξενία τους θα απαιτούσε περισσότερους γενικούς ιατρούς από αυτούς που εργάζονται σήμερα στη Νορβηγία.
Και η εφαρμογή όλων των βρετανικών κατευθυντήριων γραμμών για τη βελτίωση του τρόπου ζωής των ασθενών θα μπορούσε να απαιτήσει περισσότερους γιατρούς και νοσηλευτές από αυτούς που ισχύουν σε ολόκληρη τη Βρετανία.
Οι ερευνητές λένε ότι οι δημιουργοί κατευθυντήριων γραμμών θα πρέπει να εξετάσουν αυτό που η μελέτη αποκαλεί «ο χρόνος που απαιτείται για τη θεραπεία» – πόσος χρόνος χρειάζεται για να εφαρμοστεί μια κατευθυντήρια γραμμή. Για παράδειγμα, λένε, η βρετανική οδηγία για την αξιολόγηση της φυσικής δραστηριότητας ενός ασθενούς θα απαιτούσε το 15% της επίσκεψης ενός γιατρού για να εφαρμοστεί, αλλά δεν υπάρχουν στοιχεία ότι θα βελτίωνε μακροπρόθεσμα την υγεία. Αυτό, λένε, μπορεί να υποδηλώνει ότι η κατευθυντήρια γραμμή πρέπει να καταργηθεί.
Η Δρ Κάρολ Μαντζιόνε, πρόεδρος της Ειδικής Ομάδας Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ, είπε ότι η ομάδα εργασίας εξέτασε τον χρόνο που χρειάζονται οι κατευθυντήριες γραμμές. Και πουθενά δεν προτείνεται οι γιατροί να προσπαθήσουν να σημειώσουν κάθε σύσταση κατευθυντήριας γραμμής σε μία μόνο επίσκεψη.
«Οι κλινικοί γιατροί δεν εφαρμόζουν – και δεν θα ήταν ποτέ αναμενόμενο – να εφαρμόσουν όλες τις προτεινόμενες εξετάσεις, τις συμβουλευτικές υπηρεσίες και τα προληπτικά φάρμακα σε μία μόνο επίσκεψη ασθενούς», έγραψε η Δρ Mannion σε ένα email. «Όταν φροντίζουν τους ασθενείς, οι κλινικοί γιατροί χρησιμοποιούν και το κριτήριο τουςλάβετε και τις πληροφορίες που αποκτήθηκαν κατά τη διάρκεια συνομιλιών με κάθε ασθενή για να δοθεί προτεραιότητα στις προληπτικές υπηρεσίες που πρέπει να προσφέρονται κατά τη διάρκεια κάθε επίσκεψης.»
Ακόμη και αυτό δεν είναι εύκολο, είπε ο Δρ Daniel Jonas, διευθυντής του τμήματος γενικής εσωτερικής ιατρικής στο Πανεπιστήμιο του Οχάιο. Οι κατευθυντήριες γραμμές μπορούν να εξυπηρετήσουν έναν σκοπό, είπε ο Δρ Jonas. «Νομίζω ότι είναι απίστευτα χρήσιμοι», πρόσθεσε. Αλλά, είπε, «το να αποφασίσεις τι να δώσεις προτεραιότητα σε μια πολυάσχολη πρακτική πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι μια μεγάλη πρόκληση».
«Το να υποθέσουμε ότι οι ασθενείς και οι κλινικοί ιατροί μπορούν να ταξινομήσουν και να δώσουν προτεραιότητα στις συστάσεις σε σχέση με τις πολλαπλές επισκέψεις», είπε, «επιθυμεί να λυθεί το θεμελιώδες πρόβλημα ότι πολλοί ασθενείς δεν μπορούν να λάβουν πρωτοβάθμια περίθαλψη, να δουν τον ίδιο κλινικό ιατρό ή να κάνουν άσπρες επισκέψεις».
Ο Δρ Pinon είπε ότι μερικά από τα βάρη πρέπει να μοιραστούν με άλλους επαγγελματίες, όπως διατροφολόγους, που μπορούν να μιλήσουν στους ασθενείς για υγιεινές δίαιτες. Αλλά, είπε, αυτή είναι μόνο μια μερική λύση. Θα ήθελε να δει τις τρέχουσες συστάσεις να δίνονται προτεραιότητα με βάση τον αντίκτυπό τους στην υγεία και τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητάς τους. Για παράδειγμα, είπε, οι παιδικοί εμβολιασμοί θα κατέχουν υψηλή θέση, αλλά οι υπάρχουσες κατευθυντήριες γραμμές για τη χορήγηση ενισχυτών τετάνου σε ενήλικες που έχουν ήδη κάνει εμβόλια τετάνου θα κατατάσσονται χαμηλότερα.
Ο Δρ Guyot είπε ότι οι οδηγίες θα πρέπει να τηρούνται στα ίδια πρότυπα με τα νέα φάρμακα. Πριν από την εφαρμογή τους, θα πρέπει να υπάρχουν αποδείξεις ότι είναι χρήσιμες.
“Κάποιος μπορεί να πει: “Ω, ένα νέο φάρμακο έχει παρενέργειες, αλλά τι κακό υπάρχει σε αυτήν την οδηγία;” είπε. «Αλλά ναι, υπάρχει πραγματική ζημιά. Υπάρχει ένας συμβιβασμός μεταξύ του να κάνεις πράγματα που είναι πραγματικά χρήσιμα και να ξοδεύεις χρόνο σε πράγματα που είναι άχρηστα».
